一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象有哪些?

    答：1、机关、事业单位及其职工。

    2、国有企业、集体企业、外资企业、私营企业和其他企业及其职工。

    3、社会团体、民办非企业单位及其职工。

    4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。

    二、昆明市城镇职工基本医疗保险的缴费基数如何确定？

    答：基本医疗保险以统计部门规定的《国家统计局关于工资总额组成的规定》工资总额为缴费基数，职工个人工资收入超过上年度云南省职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数；

    三、昆明市城镇职工基本医疗保险基金的核定

    1、如何计算基本医疗保险启动金（首次参保的企业征收启动金）？

    答：按上年度单位工资总额（含养老金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人账户。

    2、如何计算基本医疗保险？

    人员类型 缴纳比例 划入个人账户比例

    在职人员

    单位按职工缴费基数总额的9％缴纳 35岁以下 35岁至50岁 50岁至退休

    1.5％ 2％ 2.5％

    个人按其缴费基数的2％缴纳 全部划入个人账户

    退休人员 个人不用缴纳基本医疗保险保险 按社保核发退休金的4.5％划入个人账户

    3、如何计算重特病医疗保险费？

    答：重特病医疗保险费单位缴纳部分按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。

    重特病医疗保险费个人缴纳部分按每人每月1.00元缴纳。

　　四、享受昆明市城镇职工基本医疗保险统筹待遇的条件有哪些（同时具备）？

    答：1、已参加城镇职工基本医疗保险；

    2、按规定及时、足额缴纳医疗保险费。

    备注：①参保人自缴费次月起可享受基本医疗保险待遇。

    ②参保单位累计两个月欠费的，自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后，方可恢复享受医疗保险待遇，但对于停保期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

    五、医疗保险待遇概述

    1、医疗费用如何分类？

    答：医疗费用分为：门诊、住院、急诊抢救三大类，其中门诊又可分类：普通门诊、特慢（特疾）门诊、门诊特检三类。

    2、门诊费用如何结算？

    答：（1）、普通门诊：个人卡支付或现金支付。

    （2）、门诊特检：个人支付总费用的30％，统筹支付总费用的７0％。

    3、急诊费用如何结算？

    答：危及生命的急诊抢救视同一次住院。

    4、医疗费用最多能报销多少？

    答：一个自然年度内，基本医疗保险最高支付限额是5.9万元，超额部分不论病种，自动进入重特病医疗保险结算，最高支付限额可达到20万元。

    六、特殊慢性病、特殊疾病

    1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报？

    答：“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。

    参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病’’时，应提供如下资料：

    （1）、既往二年内有关的病历，住院的相关证明资料；

    （2）、与病种相关的检查报告单（原件及复印件）；

    （3）、医院病情证明； 

    （4）、审批表；

    （5）、身份证原件、复印件；

    （6）、社会保障IC卡原件、复印件；

    （7）、3张半寸免冠像片。

    ２、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理？

    答：“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗，凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人，可到联网定点医疗机构就诊。就医时，需持“特殊慢性病’’、“特殊疾病”就诊证、社会保险IC卡。

    “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时，需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定，对已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。

    “特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。对长期驻外、异地安置、及需外购相关治疗药物的人员，须经批准的医疗保险经办机构同意。

    3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用如何结算？

    答：（1）、特殊慢性病

门诊发生的相关病种药品费用按基本医疗保险相关政策结算。 （检查、治疗、化验统筹金不予支付）

    对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；在门诊结算时，出具“特殊慢性病”就诊证、社会保险IC卡，用社会保险IC卡或现金支付费用中个人应负担的部分。

    一年内收取一次起付线,共计550元，统筹基金支付限额一种疾病为2000元，一种以上疾病为3000元。

    （2）、特殊疾病

    “特殊疾病”门诊费用完全视同住院费用结算。

对于已联网的医院，发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销；结算时，出具“特殊疾病”就诊证、社会保障IC卡，用社会保障IC卡或现金支付药品费用中个人应负担的部分。

    七、非统筹地就医

    1、什么是长期驻外、异地安置人员？

    答：“长期在外地工作和异地安置参保人”是指长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治区和地、州（市）工作和办理退休手续后在上述地区安置的参保人员。 

    各参保单位应填报《长期驻外和异地安置参保人员名册》，加盖公章并附相关证明材料；参保人填报 《昆明经济技术开发区城镇职工基本医疗保险异地安置情况表》，统一交医保中心审核备案。

２、长期驻外、异地安置人员如何报销住院费用？

答：统筹地外住院就医费用由单位或个人先垫付。

    发生的住院费用由单位医疗保险经办人于每月11-15日将参保人医疗费用单据、住院费用清单、出院证、出院记录、诊断证明、病历等相关材料送到医保中心核报，再由单位将核报金额返还参保人，不对个人进行报销。

    3、长期驻外、异地安置特殊慢性病、特殊疾病人员如何报销医疗费用？

    答：其治疗与审批病种相符的门诊医疗费用由个人垫付，由单位医疗保险经办人于每月11-15日将参保人医疗费用发票、复式处方、病历等相关材料送到医保中心核报，再由单位将核报金额返还参保人。 

    4、其余人员非统筹地如何就医？

答：“其余人员非统筹地就医费用”指参保人经批准转非统筹地住院治疗、或因公出差、探亲休假期间突发急诊抢救疾病发生的医疗费用。

    参保人员确因病情需要，转统筹地外医疗机构就医者，需至昆明市一家以上三级医院开具《转诊转院审批表》（注意：参保人所转异地医院必须为当地医保定点医院），经参保人所在医保中心审批后，方可转院，个人自付比例在参保地同等级医院上上浮三个百分点。

    5、其余人员非统筹地就医如何报销住院费用？

    答：统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。

结算时，参保人带出出院证、医疗费用发票、住院费用清单、住院病历、诊断证明、出院记录、单位证明、医保定点医院及医院等级证明等相关材料送到医保中心核报。

    业务咨询电话：68163213、68163211、68163232。

　　　　　　　　　　　　　  　昆明经济技术开发区医疗保险中心