昆明城镇职工医疗保险政策解答
一、昆明市城镇职工基本医疗保险的适用范围和对象有哪些?
答:1、机关、事业单位及其职工。
2、国有企业、集体企业、外资企业、私营企业和其他企业及其职工。
3、社会团体、民办非企业单位及其职工。
4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。
二、昆明市城镇职工基本医疗保险的缴费基数如何确定?
答:基本医疗保险以统计部门规定的《国家统计局关于工资总额组成的规定》工资总额为缴费基数,职工个人工资收入超过上年度云南省职工平均工资300%以上的,以300%作为缴费基数;
三、昆明市城镇职工基本医疗保险基金的核定
1、如何计算基本医疗保险启动金(首次参保的企业征收启动金)?
答:按上年度单位工资总额(含养老金)1%缴纳, 其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个人账户。
2、如何计算基本医疗保险?
人员类型 缴纳比例 划入个人账户比例
在职人员
单位按职工缴费基数总额的9%缴纳 35岁以下 35岁至50岁 50岁至退休
1.5% 2% 2.5%
个人按其缴费基数的2%缴纳 全部划入个人账户
退休人员 个人不用缴纳基本医疗保险保险 按社保核发退休金的4.5%划入个人账户
3、如何计算重特病医疗保险费?
答:重特病医疗保险费单位缴纳部分按上年度社会平均工资的0.6%进行缴纳。
重特病医疗保险费个人缴纳部分按每人每月1.00元缴纳。
四、享受昆明市城镇职工基本医疗保险统筹待遇的条件有哪些(同时具备)?
答:1、已参加城镇职工基本医疗保险;
2、按规定及时、足额缴纳医疗保险费。
备注:①参保人自缴费次月起可享受基本医疗保险待遇。
②参保单位累计两个月欠费的,自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后,方可恢复享受医疗保险待遇,但对于停保期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
五、医疗保险待遇概述
1、医疗费用如何分类?
答:医疗费用分为:门诊、住院、急诊抢救三大类,其中门诊又可分类:普通门诊、特慢(特疾)门诊、门诊特检三类。
2、门诊费用如何结算?
答:(1)、普通门诊:个人卡支付或现金支付。
(2)、门诊特检:个人支付总费用的30%,统筹支付总费用的70%。
3、急诊费用如何结算?
答:危及生命的急诊抢救视同一次住院。
4、医疗费用最多能报销多少?
答:一个自然年度内,基本医疗保险最高支付限额是5.9万元,超额部分不论病种,自动进入重特病医疗保险结算,最高支付限额可达到20万元。
六、特殊慢性病、特殊疾病
1、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎样申报?
答:“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须有二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认(主治医师以上医生签字),经医疗保险经办机构批准,并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。
参保人申办“特殊慢性病”、“特殊疾病’’时,应提供如下资料:
(1)、既往二年内有关的病历,住院的相关证明资料;
(2)、与病种相关的检查报告单(原件及复印件);
(3)、医院病情证明;
(4)、审批表;
(5)、身份证原件、复印件;
(6)、社会保障IC卡原件、复印件;
(7)、3张半寸免冠像片。
2、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊如何管理?
答:“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗,凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人,可到联网定点医疗机构就诊。就医时,需持“特殊慢性病’’、“特殊疾病”就诊证、社会保险IC卡。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审批有效期截止时,需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定,对已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者,停止“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发生的门诊医疗费,基本医疗保险统筹基金不予支付。对长期驻外、异地安置、及需外购相关治疗药物的人员,须经批准的医疗保险经办机构同意。
3、“特殊慢性病”、“特殊疾病”门诊费用如何结算?
答:(1)、特殊慢性病
门诊发生的相关病种药品费用按基本医疗保险相关政策结算。 (检查、治疗、化验统筹金不予支付)
对于已联网的医院,发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销;在门诊结算时,出具“特殊慢性病”就诊证、社会保险IC卡,用社会保险IC卡或现金支付费用中个人应负担的部分。
一年内收取一次起付线,共计550元,统筹基金支付限额一种疾病为2000元,一种以上疾病为3000元。
(2)、特殊疾病
“特殊疾病”门诊费用完全视同住院费用结算。
对于已联网的医院,发生的特殊慢性病费用不再到医保中心报销;结算时,出具“特殊疾病”就诊证、社会保障IC卡,用社会保障IC卡或现金支付药品费用中个人应负担的部分。
七、非统筹地就医
1、什么是长期驻外、异地安置人员?
答:“长期在外地工作和异地安置参保人”是指长期(一年以上)派驻在昆明市行政区域以外的其它省、市、自治区和地、州(市)工作和办理退休手续后在上述地区安置的参保人员。
各参保单位应填报《长期驻外和异地安置参保人员名册》,加盖公章并附相关证明材料;参保人填报 《昆明经济技术开发区城镇职工基本医疗保险异地安置情况表》,统一交医保中心审核备案。
2、长期驻外、异地安置人员如何报销住院费用?
答:统筹地外住院就医费用由单位或个人先垫付。
发生的住院费用由单位医疗保险经办人于每月11-15日将参保人医疗费用单据、住院费用清单、出院证、出院记录、诊断证明、病历等相关材料送到医保中心核报,再由单位将核报金额返还参保人,不对个人进行报销。
3、长期驻外、异地安置特殊慢性病、特殊疾病人员如何报销医疗费用?
答:其治疗与审批病种相符的门诊医疗费用由个人垫付,由单位医疗保险经办人于每月11-15日将参保人医疗费用发票、复式处方、病历等相关材料送到医保中心核报,再由单位将核报金额返还参保人。
4、其余人员非统筹地如何就医?
答:“其余人员非统筹地就医费用”指参保人经批准转非统筹地住院治疗、或因公出差、探亲休假期间突发急诊抢救疾病发生的医疗费用。
参保人员确因病情需要,转统筹地外医疗机构就医者,需至昆明市一家以上三级医院开具《转诊转院审批表》(注意:参保人所转异地医院必须为当地医保定点医院),经参保人所在医保中心审批后,方可转院,个人自付比例在参保地同等级医院上上浮三个百分点。
5、其余人员非统筹地就医如何报销住院费用?
答:统筹地外住院就医费用由单位或个人垫付。
结算时,参保人带出出院证、医疗费用发票、住院费用清单、住院病历、诊断证明、出院记录、单位证明、医保定点医院及医院等级证明等相关材料送到医保中心核报。
业务咨询电话:68163213、68163211、68163232。
昆明经济技术开发区医疗保险中心