2022年4月19日下午18时06分左右，云南清晨环保科技有限公司工人在云南昆发塑业有限公司安装施工通风管道过程中从厂房顶部坠落，经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，经管委会批准，由区城市管理局、公安分局、总工会、洛羊街道办事处有关人员组成昆明经济技术开发区2022年“4·19”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析研判、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、人员的处理意见，以及加强和改进防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位：云南清晨环保科技有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)；统一社会信用代码：91530111MA6NBF6G9M；住所：云南省昆明市官渡区昌宏路东聚建材城西区4栋19号；法定代表人： 付晨晨 ；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2018年8月10日；营业期限：2018年8月10日至无固定期限；经营范围：环保科技领域的技术开发、技术服务、技术推广、技术转让；环境污染治理技术研发、咨询及方案编制；环境污染治理设施运营及管理；环境检测、水土保持方案咨询及报告编制；节能评估咨询及报告编制；建设项目环境影响评估咨询及报告编制；建设项目竣工环境保护验收咨询及报告编制；水土保持验收及监测；代办企业排污许可申报；环保工程施工；企业清洁生产咨询服务；代办环保事务；环保设备的安装及销售；消防设备、消防器材、交通设施、标识标牌、安防器材、电子产品、仪器仪表、五金交电（不含电动自行车）、建筑材料、金属材料、汽车配件、劳动防护用品的销售；国内贸易、物资供销（不含电动自行车）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

事故相关单位：云南昆发塑业有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91530100695687012K；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处信息产业基地旭照路3号；法定代表人： 陈舜彬 ；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2009年11月10日；营业期限：2009年11月10日至无固定期限；经营范围：许可项目：包装装潢印刷品印刷；道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：包装材料及制品销售；包装服务；塑料制品销售；专业设计服务；货物进出口；技术进出口；图文设计制作；塑料制品制造；塑料包装箱及容器制造；金属包装容器及材料制造；化工产品销售（不含许可类化工产品）；住房租赁；非居住房地产租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故单位关联情况

2022年4月16日，云南昆发塑业有限公司与云南清晨环保科技有限公司签订了环保设备购销合同，合同内容为：环保通风管道的改建及危废车间环保设备的安装。合同明确了管道改建和设备安装由云南清晨环保科技有限公司负责。

三、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年4月16日，云南昆发塑业有限公司因需要进行环保设备（通风管道）安装，与云南清晨环保科技有限公司签订了环保设备购销合同，由云南清晨环保科技有限公司负责对云南昆发塑业有限公司的普印车间、柔印车间、复膜车间安装环保设备（通风管道），约定工期为：4天内完成。4月17日上午10时，云南清晨环保科技有限公司管理人员吴昭带领张红（死者）、王胜华、马勇将环保设备（通风管道）运输至云南昆发塑业有限公司厂房进行安装，4月17日至19日事故发生前，正常开展环保设备（通风管道）安装工作。

2022年4月19日下午18时06分左右，吴昭和王胜华、马勇在厂房二楼地面加装环保管道，张红（死者）一人在厂房二楼房顶收拾安装工具，过程中，踩到房顶采光板，采光板破裂，张红（死者）从采光板破裂的孔洞坠落至厂房二楼地面，吴昭、王胜华和马勇听到响声后上前查看，发现张红（死者）已昏迷。

（二）现场救援工作开展情况

吴昭随即拨打了120急救电话，下午18时26分左右，120急救人员到达现场对张红（死者）进行抢救，十余分钟后，急救人员宣布张红（死者）抢救无效死亡，吴昭随即拨打110报警，派出所民警到达现场后对事故现场进行了勘察。

（三）应急处置情况 

2022年4月19日下午18时58分左右，区城市管理局、公安分局、洛羊街道办事处有关人员赶到事故现场开展应急救援和调查取证工作并组织该公司相关人员召开现场工作会，安排布置善后事宜，要求事发公司成立善后处理工作组，全力做好死者善后工作，防止造成不良社会影响。

（四）死亡人员情况

张红，男，汉族，1979年12月20日出生，住址：河北省张家口市康保县康保镇道尹地北8号，身份证号码：132522********0514。

（五）善后处理工作情况

通过积极协商，云南清晨环保科技有限公司与死者家属一致同意由死者家属聘请并委托律师对此起事故组织进行工亡认定并申请保险赔付，目前，律师正在开展相关工作。

四、事故现场勘验调查情况

调查人员对事发现场进行了勘验取证，并填写了安全生产行政执法文书《勘验笔录》（昆经开安监管勘[2022]2号），现场情况如下：

1.事故地点为云南昆发塑业有限公司2楼厂房；

2.死者从2楼楼顶坠落至2楼厂房地面的垂直高度为8m；

3.厂房采光板破损，采光板破损造成死者坠落洞口近似人形。

五、事故单位安全生产工作开展情况

1.云南清晨环保科技有限公司与员工签订了合同并购买了保险，发放了劳动防护用品，建立了安全管理制度，编制了高空作业注意事项，制定了安全生产责任制，签订安全生产责任书，开展了安全培训，施工作业前开展了安全技术交底。

2.云南昆发塑业有限公司与云南清晨环保科技有限公司签订了环保设备购销合同，明确了双方权力及义务，建立了公司规章制度，制定了安全风险分级管控和隐患排查治理等制度，编制了应急预案，定期开展安全教育培训。

六、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者张红安全意识淡薄，在收拾安装工具过程中，不慎踩破房顶采光板，失足坠落至2楼厂房地面，是酿成此起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）死者张红安全意识淡薄，缺乏警惕性，违反安全管理规定，未系安全带，是酿成此起事故的间接原因。

（2）云南清晨环保科技有限公司现场负责人、安全管理人员吴昭，未及时组织开展危险源辨识和评估，未及时排查工作现场事故隐患，未做好现场工人的安全管理及提醒工作，未及时制止和纠正工人违反安全管理规定的行为，是造成此起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

云南清晨环保科技有限公司“4·19”事故是一起一般生产安全事故。

七、事故责任认定和责任追究建议

（一）事故单位责任认定及追究

1.云南清晨环保科技有限公司与员工签订了合同并购买了保险，发放了劳动防护用品，制定安全生产责任制、安全检查巡查制度，签订安全生产责任书，作业前开展了安全技术交底，建议不追究其相关责任。

2.云南昆发塑业有限公司与云南清晨环保科技有限公司签订了环保设备购销合同，明确了双方权力及义务，建立了公司规章制度，制定了安全风险分级管控和隐患排查治理等制度，编制了应急预案，定期开展安全教育培训，建议不追究其相关责任。

（二）对事故相关人员责任认定及追究

1.死者张红安全意识淡薄，在收拾安装工具过程中，违反安全管理规定，未正确使用安全带，不慎踩破房顶采光板，对此起事故负有直接责任，鉴于张红在此起事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2.云南清晨环保科技有限公司现场负责人、安全管理人员吴昭，未及时组织开展危险源辨识和评估，未及时排查工作现场事故隐患，未做好现场工人的安全管理及提醒工作，未及时制止和纠正工人违反安全管理规定的行为，落实现场安全监督管理责任不到位，未及时督促工人采取可靠的安全防护措施，对此起事故负有管理责任，建议区城市管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条（第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任）进行处理。

八、事故防范和整改措施建议

（一）云南清晨环保科技有限公司要加强对公司内部安全生产管理力度，建立健全安全生产组织机构、完善安全管理规章制度，完善安全教育培训记录，明确安全生产管理责任，切实提高作业人员的风险观念、增强风险意识和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，严格落实各自安全生产工作责任，切实防止类似事故再次发生。

（二）云南昆发塑业有限公司要深刻吸取事故教训，加大作业现场安全管理力度，及时辨识厂区存在的安全隐患，及时排查消除各类事故隐患，各级各岗位人员要严格落实各自安全生产监管责任，坚决杜绝人员违章作业，完善单位安全生产管理规章制度和岗位操作规程，安全教育培训、安全检查及应急演练记录，防止类似事故再次发生。 

昆明经济技术开发区2022年“4·19”事故调查组

2022年6月18日