2022年5月17日下午13时12分左右，经开区阿拉街道桃源山649号昆明穗香园食品有限公司内发生一起人员坠亡事件，导致1人死亡，造成直接经济损失80万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，经管委会批准，由区城市管理局、公安分局、总工会、阿拉街道办事处有关人员组成昆明经济技术开发区2022年“5·17”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析研判、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、人员的处理意见，以及加强和改进防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位：昆明穗香园食品有限公司，类型：有限责任公司(自然人独资)；统一社会信用代码：915301027846473465；住所：云南省昆明市五华区经开区阿拉乡小石坝桃园山新区；法定代表人：何坤华；注册资本：伍拾壹万捌仟元整；成立日期：2006年04月04日；营业期限：2006年04月0 4日至2026年04月03日；经营范围：饼干的加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年5月17日，昆明穗香园食品有限公司现场管理人员何伟华上班前电话通知生产工人胡英，安排其组织工人启动一台连包机开展草莓夹心点心的加工包装及装箱工作。上午8时左右，工人在厂区门口集合准备上班，胡英组织了龙建文、杨树琼等5名工人一起作为草莓夹心点心的作业小组开展工作。具体工作安排为：胡英和杨树琼负责在连包机前端的原料进口添加制作好的草莓奶油及饼干，连包机末端的产品包装出口有另外两名工人（其中一名系龙建文妻子）负责把包装好的产品装箱，还有一名工人负责把装好的箱子拿去称重，最后一名工人龙建文负责把称重完的箱子进行封箱堆码。

根据现场调查取证及查看监控视频材料可知，当天下午13时左右，封箱工人龙建文自行离开工作场所到连包机车间二楼堆放纸箱的区域。该区域内侧和右侧靠墙，外侧有护栏，左侧与生产车间相连，中间有一堵约1.2米高的砖砌挡墙，生产车间用石膏材料设置了吊顶，石膏吊顶与挡墙齐平，挡墙前面堆放了一些高度约60cm-70cm不等的箱子。13时10分左右，龙建文从生产车间石膏吊顶坠落至生产车间地面（因现场没有作业人员直接目睹事件经过，经推断分析龙建文疑似上到连包机车间二楼休息，在休息中意外坠落）。

（二）现场救援工作开展情况

在连包机车间工作的胡英听到后面生产车间传来响声后，立即从连包机车间后门进到生产车间，看到龙建文躺在地上，车间的石膏吊顶碎了几块，胡英就呼喊龙建文妻子让其过来，在一旁也看到事故发生的杨树琼则立刻去办公室通知现场管理人员何伟华，何伟华到现场后，立即拔打120急救电话，约30分钟后，120急救人员到达现场，经120急救人员现场检查确认龙建文已死亡，随后公司负责人何华信拨打110电话报警，民警到达现场后对事故现场进行了勘察并对相关人员做了询问笔录。       

（三）应急处置情况 

2022年5月17日下午14时21分，接到电话通知，区城市管理局、阿拉街道办事处立即安排有关人员赶往事故现场开展应急救援和调查取证工作。组织该公司相关人员召开现场工作会，安排布置善后事宜，要求事发公司成立善后处理工作组，全力做好死者善后工作，防止造成不良社会影响。

（四）死亡人员情况

龙建文，男，哈尼族，1969年11月21日出生，住址：云南省红河哈尼族彝族自治州元阳县牛角寨镇果统村委会下果统二村四队，身份证号码：532528********0735。

（五）善后处理工作情况

通过积极协商，昆明穗香园食品有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订了人民调解协议书，编号：昆经开调阿拉联重〔2022〕005号。由昆明穗香园食品有限公司向死者家属支付80万元赔偿费用，目前死者遗体已火化，善后工作及时妥善处理，社会舆情平稳。

三、事故现场勘验调查情况

调查人员对事发现场进行了勘验取证，并填写了安全生产行政执法文书《勘验笔录》（昆经开安监管勘[2022]3号），现场情况如下：

1.事故地点为经开区阿拉街道桃源山工业区649号昆明穗香园食品有限公司内生产车间石膏吊顶与连包机车间二楼平台之间；连包机车间二楼平台内侧和右侧靠墙，外侧有护栏，左侧与生产车间相连，中间有一堵约1.2米高的砖砌挡墙，生产车间用石膏材料设置了吊顶，石膏吊顶与挡墙齐平，挡墙前面堆放了一些高度约60cm-70cm不等的箱子（详见文末附图）；

2.生产车间石膏吊顶距车间地面的垂直高度约为1.91m；

3.生产车间与连包机车间二楼堆放平台区域间的砖砌挡墙高度约为1.2m；

4.石膏吊顶共损坏6块，每块长度为0.6m、宽0.6 m、厚1cm。

四、事故单位安全生产工作开展情况

昆明穗香园食品有限公司制定了企业安全生产管理制度、安全生产岗位职责、安全生产检查制度、员工安全教育与培训管理制度，签订了安全生产责任书。如实记录隐患排查、安全教育及培训情况。

五、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者龙建文安全意识淡薄，违规到临边挡墙上是酿成此起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）死者龙建文安全意识淡薄，对于临边挡墙缺乏警惕性，是酿成此起事故的间接原因。

（2）昆明穗香园食品有限公司现场管理人员何伟华未及时发现并制止公司从业人员龙建文擅自到非工作区域休息，导致龙建文意外跌落，是造成此起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

昆明经济技术开发区2022年“5·17”事故不属于生产安全事故。

六、事故责任认定和责任追究建议

（一）事故相关单位责任认定及追究

昆明穗香园食品有限公司制定了企业安全生产管理制度、安全生产岗位职责、安全生产检查制度、员工安全教育与培训管理制度，签订了安全生产责任书。如实记录了隐患排查、安全教育及培训情况，对此起事故不承担相关责任。

（二）对事故相关人员责任认定及追究

1.死者龙建文安全意识淡薄，对现场存在的安全隐患缺乏警惕性，造成事故发生，对此起事故负有直接责任，鉴于龙建文在此起事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2.昆明穗香园食品有限公司现场管理人员何伟华未及时发现并制止公司从业人员龙建文擅自到非工作区域休息，导致龙建文意外跌落，建议昆明穗香园食品有限公司按照管理规定对其进行处理，并将处理结果于7月31日前报事故调查组。

七、事故防范和整改措施建议

昆明穗香园食品有限公司要深刻吸取事故教训，落实企业主体责任，加强对从业人员的安全教育培训，加强作业现场安全管理，严格劳动纪律，增强作业人员遵章守纪和规矩意识，严格遵守安全规章制度，提高从业人员的安全意识，防止类似事故再次发生。

昆明经济技术开发区2022年“5·17”事故调查组

2022年7月16日