2022年9月6日9时20分左右，经开区洛羊街道昆明啟新物流园区内发生一起人员高坠事件，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及国家相关法律规定，拟由城市管理局牵头，规划建设局、总工会、公安分局、洛羊街道办事处联合成立昆明经济技术开发区2022年“9·06”事故调查组，（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“四不放过”和 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、分析研判、综合分析、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、人员的处理意见，以及加强和改进防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位：云南彬禾建筑工程劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91530129MA6Q3DK43C；住所：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县仁德街道办凤梧佳苑21栋1单元8号；经营者：杨中能；成立日期：2021年1月28日；经营范围：施工劳务；建筑劳务分包；钢结构工程；市政公用工程；建筑工程；建筑装修装饰工程；隧道工程；城市及道路照明工程；特种工程；防水防腐保温工程；桥梁工程；公路路基工程；电子与智能化工程；节能环保工程施工；体育场馆；铁路工程施工；工程机械设备租赁；建筑材料；五金交电销售；管道和设备安装。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

事故相关单位：（一）云南农垦物流有限公司，类型：其他有限责任公司；统一社会信用代码：91530000673646789C；住所：云南省昆明市经开区洛羊街道办事处王家营；法定代表人：冯白洪 ；注册资本：10989万人民币；成立日期：2008年5月12日；营业期限：2008年5月12日至无固定期限；经营范围：物流管理，物流方案设计；天然橡胶；橡胶制品、钢材、有色金属贮销；货物装卸；汽车零部件、针纺织品、日用百货、土产日杂、玻璃仪器、五金交电、电子产品、计算机及配件、农业机械、建筑材料的存贮、代购代销；物业管理；进出口业务；石油焦、沥青的销售；木材、木制成品、半成品；化工产品及原料（不含管理商品），农业生产资料（不含管理商品）；粮食、水果和蔬菜的销售；农副产品的销售；农药、化肥的批发、零售；食用油的销售；粮食的中转、仓储；普通货运；汽车销售；食品销售；矿产品购销；煤炭购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）云南强顺物流有限公司，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91530100083276407W；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区顺通大道第三城映象欣城B4栋2105室；法定代表人：邱锦苹 ；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2013年11月27日；营业期限：2013年11月27日至无固定期限；经营范围：物流及货运信息咨询；货运代理、货运配载、装卸搬运、仓储服务；货物及技术进出口业务；粮食、食用油、农副产品、预包装食品、散装食品、汽车配件、摩托车配件、建筑材料、机电设备销售；国内贸易、物资供销。（以上范围均不含危险化学品及国家限定违禁管制品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）昆明啟新物流有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91530100MA6Q3GFB7X；住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区国际珠宝城7栋G512室；法定代表人：陈永强 ；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2021年2月4日；营业期限：2021年2月4日至2041年2月3日；经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；食品经营（销售散装食品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；装卸搬运；食品经营（销售预包装食品）；农副产品销售；汽车零配件批发；摩托车及零配件批发；摩托车及零配件零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；机械设备租赁（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（四）昆明东方快递服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91530100719430327A；住所：云南省昆明市呈贡工业园区小哨箐片区；法定代表人：易东 ；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2000年1月12日；营业期限：2000年1月12日至无固定期限；经营范围：一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；运输设备租赁服务；集装箱租赁服务；仓储设备租赁服务；住房租赁；国内货物运输代理；装卸搬运；国内集装箱货物运输代理；陆路国际货物运输代理；道路货物运输站经营；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：国际道路货物运输；生鲜乳道路运输；城市配送运输服务（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

二、事故单位关联情况

（一）云南农垦物流有限公司与云南强顺物流有限公司于2020年8月20日签订了《场地租赁合同》，合同内容为：云南农垦物流有限公司将该公司坐落于昆明市经开区洛羊街道办事处石龙路王家营立交桥旁的场地、房屋、仓库租赁给云南强顺物流有限公司，租赁期限：2020年8月20日—2022年8月19 日；合同明确了双方的权利及义务。

（二）云南强顺物流有限公司与昆明啟新物流有限公司于2021年2月1日签订了《场地转租合同》，合同内容为：云南强顺物流有限公司将承租的昆明市经开区洛羊街道办事处石龙路王家营立交桥旁的场地、房屋、仓库转租给昆明啟新物流有限公司，租赁期限：2021年2月5日—2022年8月19 日；合同明确了双方的权利及义务。

（三）昆明啟新物流有限公司与云南彬禾建筑工程劳务有限公司于2021年9月15日签订了《仓库改造建设合同（钢结构）》，合同内容为：云南彬禾建筑工程劳务有限公司承揽昆明啟新物流有限公司租赁仓库的改建钢结构制作安装工程；工程时间为：2021年9月15日—2021年10月30 日；合同明确了双方相关责任及保修条款等；保修期限：自工程验收合格之日起壹年。

（四）昆明啟新物流有限公司与昆明东方快递服务有限公司于2022年5月20 日签订了《啟新物流园仓储合同》，合同内容为：昆明东方快递服务有限公司租赁啟新物流园内2号地块用来作物流仓储使用，其中仓库共9间面积1000㎡，空地1500㎡；租赁期限：2022年5月20日—2030年5月19 日；合同明确了双方的权利及义务。

三、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年9月5日昆明东方快递服务有限公司现场管理人员申*发现公司租赁的第3间仓库房顶出现漏水现象，于是通知昆明啟新物流有限公司现场管理人员谭*祥前来处理。谭*祥到现场确认该间仓库确实存在漏水现象后，就按照与云南彬禾建筑工程劳务有限公司的保修条款规定通知其公司负责人杨*能，让其过来维修。因杨*能当天不在昆明，所以另行安排了当时参与仓库改建的工人郑*才前往维修。

9月6日上午9时左右，郑*才到达昆明啟新物流有限公司，谭*祥带领其到第3间仓库告知其漏水位置后就离开了。约15分钟后，郑*才从第1间仓库房顶坠落至地面（因现场无目击人员也无监控，推测郑*才疑似从仓库侧面上到房顶准备到漏水位置查看，在经过第1间仓库顶时不慎坠落）。

（二）现场救援工作开展情况

9时20分左右，昆明东方快递服务有限公司工人李*浇到达公司第1间仓库准备上班（经调查该公司上班时间为9时30分），发现仓库有人卧倒在地，靠进一步发现地上有血迹，于是立即电话报告申*，同时拨打了120急救电话；申*得知发生事故后也赶往现场，途中联系谭*祥告知仓库发生工人高坠事故，谭*祥到现场后120急救人员也到了，经急救人员现场抢救无效后宣布郑*才死亡，随即现场人员拔打110电话报警。      

（三）应急处置情况

2022年9月6日上午10时34分，接到电话通知，区城市管理局、洛羊街道办事处、公安分局立即安排有关人员赶往事故现场开展应急救援和调查取证工作。组织该公司相关人员召开现场工作会，安排布置善后事宜，要求事发公司成立善后处理工作组，全力做好死者善后工作，防止造成不良社会影响。

（四）死亡人员情况

郑*才，男，汉族，1982年生，身份证号码：530129************，住址：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县。

（五）善后处理工作情况

事故发生后，城市管理局联合洛羊街道办事处、洛羊派出所及时安抚死者家属情绪，先后组织昆明啟新物流有限公司、云南彬禾建筑工程劳务有限公司及死者家属召开3次专题协调会，昆明啟新物流有限公司向死者家属支付20万元的丧葬费用。目前，昆明啟新物流有限公司、云南彬禾建筑工程劳务有限公司及死者家属对赔偿事宜未达成一致，因赔偿事宜属民事纠纷，事故调查组已多次告知死者家属利用法律途径维护自身权益，昆明啟新物流有限公司、云南彬禾建筑工程劳务有限公司及死者家属已邀请律师进行沟通。

四、事故现场勘验调查情况

调查人员对事发现场进行了勘验取证，并填写了安全生产行政执法文书《勘验笔录》（昆经开安监管勘[2022]5号），现场情况如下：

1.事故地点为经开区洛羊街道啟新物流园内2号地块仓库房顶；

2.仓库房顶距地面的垂直高度约为10m。                                                                                               

五、事故单位安全生产工作开展情况

（一）云南农垦物流有限公司

云南农垦物流有限公司建立了安全组织领导机构、制定了安全生产管理制度、消防安全管理制度、安全隐患整改制度、职工安全教育培训制度、特种设备管理制度、安全生产奖惩制度。

（二）云南强顺物流有限公司

云南强顺物流有限公司成立了安全领导小组并制定了工作职责，建立了安全检查制度、安全事故报告和处理制度、安全生产隐患检查标准、安全管理教育培训制度、安全事故隐患排查制度。

（三）昆明啟新物流有限公司

昆明啟新物流有限公司制定了安全检查制度、安全事故报告和处理制度、安全事故隐患排查制度及安全生产隐患检查标准。

（四）云南彬禾建筑工程劳务有限公司

云南彬禾建筑工程劳务有限公司未提供安全生产相关台账。

（五）昆明东方快递服务有限公司

昆明东方快递服务有限公司制定了安全生产操作规程、从业人员安全管理制度、安全生产监督检查制度、车辆动态监控操作规程、事故现场处置方案、安全生产培训和教育学习制度、安全隐患排查检查制度、车辆设施设备安全管理制度。

六、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

死者郑*才安全意识淡薄，在仓库房顶进行检修过程中失足踩到采光板后坠落至地面，是酿成此起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）死者郑*才安全意识淡薄，高处作业未系安全带、未穿戴安全帽，是酿成此起事故的间接原因。

（2）云南彬禾建筑工程劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，现场未设置专门的安全管理人员，未及时发现并制止郑*才违章作业，是造成此起事故发生的间接原因。

（3）昆明啟新物流有限公司未审核郑*才作业资质，未对云南彬禾建筑工程劳务有限公司、昆明东方快递服务有限公司进行统一协调、管理，未及时发现并制止郑*才违章作业，是造成此起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

昆明经济技术开发区2022年“9·06”事故是一起一般生产安全事故。

七、事故责任认定和责任追究建议

（一）事故相关单位责任认定及追究

1.云南农垦物流有限公司

云南农垦物流有限公司制定了各项安全生产规章管理制度，与云南强顺物流有限公司签订了《场地租赁合同》，合同内明确了双方的安全责任及义务，对此起事故不承担相关责任。

2.云南强顺物流有限公司

云南强顺物流有限公司制定了各项安全生产规章管理制度，与昆明啟新物流有限公司签订了《场地转租合同》，合同内明确了双方的安全责任及义务，对此起事故不承担相关责任。

3.昆明啟新物流有限公司

昆明啟新物流有限公司未审核郑*才作业资质，未对云南彬禾建筑工程劳务有限公司进行统一协调、管理，未及时发现并制止郑*才违章作业，对此起事故发生负有责任。建议区城市管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款（第一百零三条 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿）规定，对昆明啟新物流有限公司进行处罚。

4.云南彬禾建筑工程劳务有限公司

云南彬禾建筑工程劳务有限公司未开展相关安全生产工作，安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行入场安全教育培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，现场未设置专门的安全管理人员，未及时发现并制止郑*才违章作业，对此起事故发生负有责任。建议区城市管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项（第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款）规定，对云南彬禾建筑工程劳务有限公司进行处罚。

5.昆明东方快递服务有限公司

昆明东方快递服务有限公司制定了各项安全生产规章管理制度，与昆明啟新物流有限公司签订了《啟新物流园仓储合同》，明确了双方的安全责任及义务，对此起事故不承担相关责任。

（二）对事故相关人员责任认定及追究

1.死者郑*才安全意识淡薄，在仓库房顶进行检修过程中失足坠落至地面，造成事故发生，对此起事故负有直接责任，鉴于郑*才在此起事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2.云南彬禾建筑工程劳务有限公司负责人杨*能未严格履行企业主要负责人安全生产工作职责，未对从业人员进行入场安全教育培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，现场未设置专门的安全管理人员，未及时发现并制止郑*才违章作业，对此起事故负有管理责任，建议区城市管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项（第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款）对杨*能进行处罚。

3.昆明啟新物流有限公司现场管理人员谭*祥未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未及时发现并制止和纠正郑*才违章作业、违反操作规程的行为。建议昆明啟新物流有限公司按照公司管理规定对其进行处理，并将处理结果与11月20日前报事故调查组。

八、事故防范和整改措施建议

（一）云南农垦物流有限公司各级生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，深入查找本单位安全管理方面存在的问题。要对各项安全管理制度、措施和安全操作规程、流程的科学性、有效性进行进一步的梳理、确认、评估和完善，强化监督考核跟踪问效，切实提升公司安全管理工作整体水平。要有针对性的重点强化作业现场安全管理、设备安全管理和安全生产教育培训工作力度，通过增加检查频次、提高发现能力、加大处罚力度等形式，进一步提升及时发现、及时纠正现场安全违章行为和及时整改现场存在安全风险隐患问题的能力，进一步提升安全生产教育培训工作的实效性，确保安全。

（二）云南强顺物流有限公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产管理机构、安全生产责任制、安全管理规章制度，完善安全教育培训记录及应急演练记录，公司各级各岗位人员要严格落实各自安全生产工作责任，切实防止类似事故再次发生。

（三）昆明啟新物流有限公司要对厂区内的安全生产管理力度，明确安全生产管理责任，以此案例进行安全警示教育，加大安全生产工作的宣传力度，以血淋淋的教训切实对厂区作业人员内心产生触动，促使其抛弃侥幸心理，切实提高厂区作业人员的风险观念、增强风险意识和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。

（四）云南彬禾建筑工程劳务有限公司各级生产经营单位从业人员要自觉加强对本岗位安全生产专业知识的学习和掌握，坚决纠正参加安全生产教育培训应付了事、走形式、走过场的麻痹心理，努力做到让教育培训内容入脑入心，用以规范、指导自己的日常行为，珍惜生命，保证安全。要切实提高对作业现场安全风险和危险因素的辨识能力，提高安全意识和自我保护意识，熟知本岗位安全作业知识和防范应急措施，树立“遵章光荣、违章可耻”理念，既要管理约束好自己的行为，又要勇敢的向安全生产违章违规行为说“不”，坚决杜绝违规、违章、冒险作业行为，切实防止类似事故再次发生。

（五）昆明东方快递服务有限公司要加强对公司内部安全生产管理力度，建立健全安全生产组织机构，明确安全生产管理责任，切实提高厂区作业人员的风险观念、增强风险意识和安全素质，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。

             昆明经济技术开发区2022年“9·06”事故调查组

                     2022年11月3日